Therapie der rheumatoiden Arthritis

Entzündungshemmende Medikamente

Acetylsalicylsäure (bekannt als Aspirin®), Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Piroxicam, Indometacin u.a. gehören zur Gruppe der abschwellenden Rheumaschmerzmittel (NSAR, nicht-steroidale Antirheumatika). NSAR hemmen wirksam die Entzündung, Schwellung und Schmerzen. Verschiedene Medikamente dieser Gruppe können für jeden einzelnen Patienten unterschiedlich wirksam sein, deshalb gelingt es nicht immer gleich ein passendes Mittel zu finden. NSAR haben Nebenwirkungen - am meisten verbreitet ist Gastritis, Unbehagen und Schmerzen im Epigastrium. Den Patienten mit den Vorerkrankungen wie Magengeschwür und Gastritis werden NSAR nur unter Vorbehalt verordnet. Jedenfalls sind NSAR nach dem Essen anzunehmen. Manchmal werden NSAR mit so genannten „gastroprotectors“, die die Magenschleimhaut schützen kombiniert. Zu dieser Gruppe gehört z.B. Misoprostol und Medikamente der Ranitidin-Gruppe. Zu beachten ist die Unrichtigkeit der (selbst unter Ärzten) verbreiteten Meinung, dass NSAR als Suppositorium oder Injektion keine Gastritis verursachen. Das stimmt nicht.

NSAR sind auch bei einer Allergie auf Medikamente dieser Gruppe (manchmal bei den Patienten mit Asthma) kontraindiziert.

Basistherapeutika oder krankheitskontrollierende Medikamente

Als Hauptmittel bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis gelten die so genannten Basistherapeutika. Die Basistherapeutika bremsen den Krankheitsverlauf, verlangsamen den Zerstörungsvorgang der Gelenke. Diese Medikamente werden zukunftsorientiert eingesetzt, es wird damit gerechnet, dass sie die Entwicklung der Krankheit unterbrechen können. Dabei muss aber beachtet werden, dass Basistherapeutika im Gegenteil zu den entzündungshemmenden Medikamenten und Hormonen keine Sofortwirkung haben, d.h. Symptome werden in ersten Tagen und Wochen der Anwendung nicht weggehen. In der Regel wirken Basistherapeutika erst nach 2-3 Monaten, ihre maximale Wirkung beginnt erst nach 6-8 Monaten ununterbrochener Therapie und das ist deren großer Nachteil. Außerdem haben Patienten verschiedene Reaktion auf die Behandlung mit Basistherapeutika. Im Durchschnitt in 40 % der Fälle tritte ine 50%ige Besserung der Entzündungsreaktion ein. Bei circa 15 % der Betroffenen kann sogar von einer gänzlichen Remission (Wegfall der Krankheitssymptome) gesprochen werden.

Entzündungshemmende Medikamente (NSAR und Steroide) hemmen die Entzündung und Schmerzen, können jedoch die Zerstörung und Verformung des Gelenks nicht verhindern. Basistherapeutika dienen zum Schutz des Gelenks. Sie werden schon seit langem eingesetzt, aber erst vor kurzem wurde ihre Effektivität bei der Vorbeugung der Invalidisierung der Patienten und beim Verlangsamen des Krankheitsfortschritts bewiesen. Zu Basistherapeutika gehören Medikamente verschiedener Klassen. Es wird immer ein langer Kurs verschrieben – mehrere Monate oder sogar Jahre.

Letzte Forschungen haben gezeigt, dass die Anwendung von Basistherapeutika das Risiko der Entwicklung eines Lymphoms senkt, das bei den Patienten mit der rheumatoiden Arthritis höher ist, als bei gesunden Menschen.

Hydroxychloroquin wird zur Therapie von Autoimmunkrankheiten und Malaria eingesetzt. Zu den Nebenwirkungen gehören Verdauungsstörung, Hautausschlag, Muskelschwäche und Sehstörung. Bei der Indizierung von Hydroxychloroquin muss sich der Patient regelmäßig bei einem Augenarzt untersuchen lassen.

Sulfasalazin (auch Salazosulfapyridin) wird zur Therapie der rheumatoiden Arthritis und chronischer Darmerkrankungen ( Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) eingesetzt. Sulfasalazin wird gewöhnlich gut vertragen. Nebenwirkungen: Hautausschlag, Verdauungsstörung. Dieses Präparat darf nicht bei der Sulfanilamideallergie verabreicht werden.

Wegen seiner Effektivität und niedriger Zahl von Nebenwirkungen wird Methotrexat (bekannter als MTX) von Ärzten immer häufiger als Basistherapeutika eingesetzt. Methotrexat zählt zu den Inhibitoren des Immunsystems. Es kann Blutbildung beeinträchtigen und zu Leberschädigungen führen. Alle Patienten, die Methotrexat annehmen, müssen regelmäßig Blutanalyse machen. (Blutbild, Anzahl von Leberenzymen).

Da die Basistherapeutika nicht sofort, sondern erst in 2-3 Wochen zu wirken beginnen, gibt man häufig neben Basistherapeutika zusätzlich das körpereigene Nebennierenhormon Cortison (Schreibweise auch Kortison) oder cortisonfreie Entzündungshemmer. Cortison ist ein Steroidhormon, das um 1935 als erster Wirkstoff in der Nebennierenrinde des Menschen gefunden wurde. Cortison, zusammen mit Corticosteron und Cortisol, gehört zu den natürlichen Glucocorticoiden (auch Glukokortikoide), das sind Entzündungsinhibitoren. Steroide gibt es als Tabletten und als Injektionen. Manchmal werden sie unmittelbar ins Gelenk eingegeben. Leider sind Nebenwirkungen von Steroiden bei deren langfristigen Anwendung stark ausgeprägt. Dazu gehören Gewichtszunahme, Neigung zu Infektionen, Hypertonie, Knochenzerstörung und viele andere. Bei kurzfristigen Behandlungen (bis 10 Tage) gibt es selten Nebenwirkungen. Zu beachten ist noch eine Besonderheit dieser Gruppe von Medikamenten: bei einer langfristigen Behandlung (über 2 Wochen) darf deren Absetzen nur stufenweise und unter ärztlichen Überwachung erfolgen.

Bei gleichzeitiger Einnahme von Сortison mit einem NSAR muss in jedem Fall ein Magenschutzpräparat gegeben werden, um das Risiko für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre zu senken. Obwohl viele Patienten die Kortisonmedikamente am Anfang skeptisch betrachten, ist die Wirkung vor allem bei ausgeprägten Gelenkschwellungen doch meist so befreiend, dass der Betroffene die Präparate gerne einige Wochen einnimmt. Mehr über Cortison im Artikel "Cortison, die Wunderdroge gegen Rheuma" von Dr. Dr. Franz Kohl.

Goldverbindungen werden zurzeit bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis seltener eingesetzt. Der Grund dafür – zahlreiche Nebenwirkungen (Hautausschlag, Mundgeschwüre, Nieren – und Knochenmarkschädigungen), sie gelten als Basistherapeutika der zweiten Wahl. Der Einsatz von Goldverbindungen bei der rheumatoiden Arthritis erfordert regelmäßige Blut- und Harnanalyse. Goldverbindungen wirken gut bei den Patienten in der ersten Phase oder bei denen die Krankheit schnell fortschreitet und von starken Schmerzen, mehrstündigen Morgensteife, Rheumaknoten gefolgt wird, besonders wenn NSAR-Therapie nicht wirkt.

D-Penicillamin wird bei wenigen Patienten mit der fortschreitenden rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Nebenwirkungen: Fieber, Geschwüre auf Schleimhäuten, metallischer Geschmack im Mund, Hautausschlag, Nieren- und Knochenmarkschädigung, Verdauungsstörung. Regelmäßige Blut- und Harnanalysen sind erforderlich. Obwohl D-Penicillamin nicht weniger wirksam als Methotrexat und Goldverbindungen ist, hat es toxische Wirkung und ruft in 40 % der Fälle Nebenwirkungen hervor. Es wird nur in seltenen Fällen indiziert, wenn der Arzt keinen anderen Ausweg sieht, weil alle anderen Basistherapeutika nicht wirken oder eine Allergie hervorrufen.

Immunsuppressiva unterdrücken das Immunsystem. Bei der rheumatoiden Arthritis werden einige Medikamente dieser Gruppe eingesetzt. Wegen der ziemlich gefährlichen Nebenwirkungen werden Immunsuppressiva nur beim schweren Krankheitsverlauf (außer Methotrexat, es ist das am wenigsten schädliche Medikament dieser Gruppe) und in möglichst kleinen Dosen eingesetzt.

Immunsuppressiva können potenziell blutbildende Funktion des Knochenmarks unterdrücken, was Anämie und Senkung von der Leukozyten- und Thrombozytenzahl hervorruft. Bei der Senkung der Leukozytenzahl erhöht sich das Risiko der Infektionsentwicklung und bei der Senkung der Thrombozytenzahl das Risiko der Blutung. Methotrexat, wie es schon oben gesagt wurde, kann eine Zirrhose und eine Lungenschädigung infolge einer Allergie hervorrufen. Ciclosporin kann Nierenschaden und Blutdruckerhöhung verursachen.

Neue Medikamente

Zu den neuen Basistherapeutika gehört Leflunomid (Handelsname Arava®), es wurde neulich erfolgreich klinisch getestet. Leflunomid hemmt ein Enzym, der eine bestimmte Rolle bei der Aktivierung des Immunsystems spielt. Nebenwirkungen: Leberschädigungen, Diarrhö, Haarausfall, Ausschlag. Die Anwendung von Leflunomid während der Schwangerschaft und Stillzeit ist streng kontraindiziert. Seit dem Jahr 2010 sind auch Generika mit dem Arzneistoff Leflunomid in der Europäischen Union zugelassen.

Es ist eine neue Gruppe von Medikamenten erschienen - so genannte Biologika/Biologicals. Sie kommen zum Einsatz, wenn die Behandlungsmöglichkeiten mit herkömmlichen, chemischen Basistherapeutika oder die Kombination von Basistherapeutika nicht erfolgreich sind. Diese Medikamente blockieren ein bestimmtes Protein (TNF-alpha-Blocker), das eine wichtige Rolle im Entzündungsprozess spielt. Biologicals wirken schnell und hemmen effektiv die Entzündung. Schon innerhalb von ein paar Wochen weiß man, ob die gewünschte Wirkung mit Biologika eintritt. Zu dieser neuen Gruppe gehören: Etanercept (Handelsname Enbrel®), Infliximab (Handelsname Remicade®), Adalimumab (Handelsname Humira®), Certolizumab (Handelsname Cimzia®) und Golimumab (auch: CNTO 148, Handelsname Simponi®). Alle diesen Medikamente sind ziemlich teuer und können nur gespritzt werden (subkutan oder intravenös), deshalb werden sie noch nicht oft eingesetzt. Sie werden in der Regel kombiniert mit Methotrexat und anderen Basistherapeutika eingesetzt.

Noch ein neues Bio-Medikament, das bei der schwer verlaufenden rheumatoiden Arthritis eingesetzt wird ist Anakinra (Handelsname Kineret®). Anakinra bindet sich an den entzündungsfördernden Botenstoff (IL-1-Rezeptor). Anakinra gibt es auch nur als Injektion und wird subkutan gespritzt.

Bio-Medikamente werden mit einander meistens nicht kombiniert wegen des erhöhten Nebenwirkungsrisiko.

Nichtmedikamentöse Therapie

Chirurgie

Die Rheumachirurgie wird für die Behandlung der Gelenkverformungen und für deren Wiederherstellung angewendet. Weit verbreitet ist Minimal-invasive Chirurgie (MIC) (Arthroskopie). In einigen Fällen wird das zerstörte Gelenk komplett durch eine Prothese ersetzt. Operationen werden nur dann durchgeführt, wenn andere Therapieformen nicht den erwarteten Erfolg bringen.

Ernährungstherapie bei der rheumatoiden Arthritis

Die rheumatoide Arthritis kann auch mit Hilfe einer Diät behandelt werden, denn bei einigen Patienten kann eine Abhängigkeit zwischen der Ernährung und dem Auftreten von Krankheitssymptomen feststellt werden. Zur Wiederentzündung kommt es beim Gebrauch von Zitrusfrüchten, Goldmais, Schweinefleisch, Roggen, Hafer, Weizen, Milch und Milchprodukten. Den Gebrauch von diesen Produkten sollte man begrenzen oder sie aus der Ration ausschließen. Sie sollte man mit Fisch, Meeresfrüchten, Gemüse, Obst, Eier, Graupe und Buchweizen ersetzen. Das Essen soll gedämpft und regelmäßig (5-6 Mal pro 24 Stunden) sein.

Krankengymnastik

Regelmäßige Übungen helfen die Beweglichkeit der Gelenke zu behalten und stärken die Muskeln. Das Schwimmen ist eine optimale physische Aktivität, weil es die Wirkung der Gravitation auf Gelenke neutralisiert.

Kurklinik als letzte Phase der Therapie

Die Behandlung in einer Kurklinik gilt als letzte Phase, die den Gelenkzustand verbessert, den Stoffwechsel normalisiert und das Nervensystem beruhigt. Die Behandlung in einer Kurklinik kann erst nach der Aktivitätssenkung des Krankheitsprozesses verordnet werden und wenn es nicht mehr zu den Rezidiven und Komplikationen kommt, besonders im Kreislaufsystem beim Herzinsuffizienz nicht höher als Stadium 1.

Eine große Rolle bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis spielen Bäder: Schwefelwasserstoffbäder verbessern den Kreislauf, stimulieren Knorpelgeweberegeneration und Stoffwechsel. Dabei normalisiert sich die Herzfunktion und Säuren-Basen-Gleichgewicht;